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qSOFAスコアを使いこなす

qSOFAスコアを使いこなす



by ドクターK


さて多くの方がご存知のとおり、2016年に敗血症診断基準が変更となりました。いわゆるSepsis-3(敗血症および敗血症性ショックの国際コンセンサス定義第3版)1であります。この基準では敗血症は「感染に対する制御不能な宿主反応によって引き起こされた生命を脅かしうる臓器障害」と定義されました。従来の基準では敗血症は感染に伴うSIRSとされており、この基準ではただの風邪も時として敗血症となってしまいます。臨床の現場では重症のものを敗血症と呼んでいたために、より現場に即したものとなりました。今回はこの定義の改訂で新たに出現した「クイックSOFAスコア」(qSOFA)2について現在の知見を踏まえてお話しようと思います。

qSOFAは何故良いのか?
 2016年2月に出現したqSOFA(表1)ですが、まだ出現して1年余りにも関わらず、その有効性について多くの研究成果が報告されています。Sepsis-3の敗血症診断ではICUでは通常のSOFA、救急外来や病棟ではqSOFAを使用するように設定されています。その理由ですが、通常のSOFAスコアでは血液ガス検査の結果が必要となりますし、そのスコアを算出するのに時間がかかるため、簡便なqSOFAを用いるほうが現場に合っているという考え方です。さらにqSOFAによる予測死亡率(AUROC = 0.81; 95% CI, 0.80-0.82)はSOFAのそれ(AUROC = 0.79; 95% CI, 0.78-0.80; P < .001)と比べても劣っていません。簡便で正確なら、qSOFAを使いたいと多くの人が考えるのは頷けます。しかしながらSepsis-3でのqSOFA使用の推奨は救急外来と病棟に限定されていました。それではICUでのqSOFAは使用出来るのでしょうか?

ICUでqSOFAは使用可能か?
 ICUの場合は救急外来の使用のように単純ではありません。ICUでの予測死亡率に関してqSOFAの使用はSOFAに比べて劣っている(AUROC= qSOFA: 0.66, SOFA: 0.74)とSepsis-3の発表時に示されていました2。これらのデータは北アメリカとドイツのデータのみでしたので、その後あらたにニュージーランドとオーストラリアでの検証が2017年に発表されました3。このデータでも院内予測死亡率に関してqSOFAはSOFAに比べて劣っていました。つまり現時点では、ICUではSOFAの使用の方が望ましいという一定の見解が得られたように思います。これはSOFAの方が入力すべき項目も多いため、当然と言えば当然の結果であると思います。しかしながらSOFAスコアの点数を覚えている医療従事者はあまりいないため、今後はICUでもより現場で使いやすい修正qSOFAスコアの開発が望まれます。

病院前診療でのqSOFA
 次に病院前診療でのqSOFAの使用を見てみましょう。Dorsettらは2016年8月に病院前診療の場面でのsSOFAの有効性に関して報告しています4。この研究では敗血症と敗血症性ショックの診断にqSOFAの使用を試みましたが、感度はたったの17.4%という結果でした。そのためDosettらは年齢や介護施設に住んでいるなどの項目を追加して修正qSOFAスコア(qSOFA PLUS)も検討しています。しかしながらqSOFA PLUSでも良い結果は得られませんでした。このような結果となった理由ですが、病院前の血圧と呼吸数は救急外来の数値とあまり一致していません。病院前診療では野外や動く救急車内で血圧や呼吸数を評価せざるを得ない場面が多く、これらをきちんと評価することが難しいのです。そのため現時点では病院前診療でqSOFAの使用を支持する結果は得られていませんが、qSOFAの利点である“簡便さ”は病院前診療では強く求められています。今後の研究に期待したいところです。

qSOFAの肺炎への使用
 肺炎の重症度スコアにはA-DROPやCRB-65(表2)が有名でしたが、救急外来でqSOFAの使用が肺炎の重症度スコアとして役に立つという報告が2016年にChenらにより発表されました5。彼らはCRB-65よりもqSOFAのほうが、死亡やICUの入室予測に役立ったと結論付けています。CRB-65は長い間、肺炎の重症度スコアとして使用されてきたので、驚きとインパクトのある結果であると思います。一方で見方を変えますと、肺炎も臓器障害を伴う感染症という意味ではSepsis-3の“敗血症”の診断基準を満たすものが多いと思われます。そういう意味ではqSOFAが救急外来での敗血症の診断基準に使用されるということは、敗血症に含まれる肺炎の重症度予測にも役立つことは理にかなっているのです。

qSOFAの限界と可能性とは?
簡易なスコアで高率に敗血症の死亡率を予測出来るqSOFAスコアですが、限界もあります。つい先日Askimらは救急外来におけるqSOFAによる敗血症の診断の感度はたったの32%であったと報告しています6。また同様にqSOFAを用いた敗血症の死亡率の予測も、SIRSスコアに劣っていました。救急外来と言っても日本の救命センターのような3次救命施設ですと、ほとんどICU入室レベルの患者ばかりであるためICUのqSOFA使用と似たような意味合いとなり、qSOFAよりもSOFAの方が良い可能性があります。つまり一概に救急外来と言っても、施設や国によっても患者層は大きく異なるのです。また国毎で平均血圧値は異なりますが7、qSOFAではこれらは考慮されていません。今後これらがどの地域し施設でも有用かのさらなる検証が必要になると思われます。またあくまでqSOFAの開発目的はSOFAより優れているスコアでなく、SOFAと同等の精度で簡便なスコアを目指しています。重症度予測のみにポイントを絞れば、当然煩雑にするとAUCつまり予測出来る可能性は高くなるわけですが、そうすると臨床の現場では逆に使いにくくなります。そういう意味では、このバランスを良い具合に保っているのが、この“qSOFAスコア”なのです。血圧、呼吸数、意識レベルのみの評価ですので敗血症以外にも使用可能である可能性は十分にあります。

以上、敗血症診断に重要なqSOFAの潮流についてお話しました。
救急は本当に面白い学問です。この面白さが多くの人に伝わればなあ。。




参考文献
1. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016; 315(8): 801-10.
2. Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, et al. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016; 315(8): 762-74.
3. Raith EP, Udy AA, Bailey M, et al. Prognostic Accuracy of the SOFA Score, SIRS Criteria, and qSOFA Score for In-Hospital Mortality Among Adults With Suspected Infection Admitted to the Intensive Care Unit. JAMA. 2017; 317(3): 290-300.
4. Dorsett M, Kroll M, Smith CS, et al. qSOFA has poor sensitivity for prehospital identification of severe sepsis and septic shock. Prehosp Emerg Care. 2017:1–9.
5. Chen YX, Wang JY, Guo SB. Use of CRB-65 and quick Sepsis-related Organ Failure Assessment to predict site of care and mortality in pneumonia patients in the emergency department: a retrospective study. Crit Care. 2016; 20(1): 167.
6. Askim Å, Moser, Gustad LT, et al. Poor performance of quick-SOFA (qSOFA) score in predicting severe sepsis and mortality - a prospective study of patients admitted with infection to the emergency department. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2017 ;25(1) :56.
7. NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Worldwide trends in blood pressure from 1975 to 2015: a pooled analysis of 1479 population-based measurement studies with 19·1 million participants. Lancet. 2017; 389(10064): 37-55.



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by kaigaiwataihenda | 2018-02-16 15:39 | 救急の知識・最新の知見 | Comments(0)

救急医学を究める

救急医学を究める


医者になった当初は救急医をやっていた仲間も多かったのですが、最近は辞める人も多くなってきました。sの理由として、病院によっては過酷な労働環境もありますし、またERの仕事がルーチンとなって長くなるモチベーションが保てないなどの理由があります。またマイナスの面ではなくても、純粋に、開業するという選択肢をとる人も増えてきました。医者人生の1つに開業するか、しないかというのは大きな選択肢の1つです。
救急医学はやればやるほど未知の世界が増えて面白くなってきます。しかし実際の現場では年をとって体力が減るにつれて仕事をするのが大変、という現実もあります。その現実のギャップのなかで今後どういう救急医生活を送るのか、色々と考えさせられます。私はERはもちろん、その後の集中治療、そして必要な患者には手術をおこなって、患者の治療に全てで貢献出来るようにしたいですねえ。さらに空いた時間に救急医学の研究を継続するということをやっていきたいと思います。どれくらい出来るかは自分自身でも未知数ですが、出来る限り頑張りたいと思います。



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by kaigaiwataihenda | 2017-12-19 00:03 | 救急の知識・最新の知見 | Comments(0)

某英文雑誌のEditorial Boardに

某英文雑誌のEditorial Boardに




救急、Acute Care Surgery分野の某英文誌のEditorial Boardに入りました!私が一番最年少のようです。
 今までは論文書きとReviewerの仕事ばかりでしたので、Editorial Boardも嬉しいですね。研究をより深く理解して、そして正しい方向に導くことが出来るので私にとっても投稿者にとっても良い勉強になりそうです。
 しかし他のEditorのメンバーを見てみると名前を知っている有名な先生ばかりなので、私もさらに頑張らないといけません。私の実力不足が身に染みてきます。。
 しかし私も今は30代ではありますが、そのうち年を取りますので、そのときには若い人に同じようなチャンスをあげられような人になりたいなと思っております。





by kaigaiwataihenda | 2017-11-26 13:11 | ドクターKの研究 | Comments(0)

ハーバード Acute care surgery 外傷外科教授 講演会

ハーバード Acute care surgery
外傷外科 講演会



少し前の話ですが、当院のAcute Care Surgery(外傷外科)の教授 Michael Yaffeの講演会があったので行ってきました。MIT&ハーバードの教授であり、また外傷外科医としてアフガニスタンにも行っており、また論文も多数出しており、過去にNatureも数本出していますね。。
最近は知りませんが、数年前は、2012年にCell、2013年にScience2本、Nature1本…
ちょっと凄すぎますね。。上記以外にも臨床論文も出してますし…

ちなみにMD(医師), PhD(医学博士)です。日本では市中での臨床医の先生でもMD,PhDは多いですが、海外ではMD,PhDはとても少なくacademic positionに関わる人くらいしか持っていません。
しかし外科系救急の分野で、日本にはこんなすごい人はまずいないと思います。。

Physician Scientistとして私の将来の目標像にかなり近いです。将来は自分自身は一救急医として目の前の患者さんの治療をしたいですが、同時にグラントを獲得して臨床研究をやりつつ、優秀なスキルを持つPhDを雇って疾患のメカニズムを解明するような研究も両方やっていきたいです。

今回は外傷後の凝固能と好中球についてです。academicな興味も私とかなり重なっています↓

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とても面白かったです。
私も頑張らなければとモチベーションもあがりました。。



by kaigaiwataihenda | 2017-02-14 07:19 | ドクターKの研究 | Comments(2)

渡米中のEBM救急医学の翻訳

渡米中のEBM救急医学の翻訳


渡米中に日本の先輩から連絡を頂いて、数ヶ月間かけて翻訳したEBM救急医学が西村書店より無事に発刊となったようです。本をご丁寧にアメリカにまで送ってきてくれました。私の担当は外傷でしたが、翻訳していてとても楽しく読めました。アメリカの本ではpenetrating traumaのことも詳しく書いてあります。


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是非興味のある方はどうぞご一読ください。




by kaigaiwataihenda | 2017-01-29 11:56 | ドクターKの研究 | Comments(0)

救急医一斉辞職事件を考える

救急医一斉辞職事件を考える



救急医は他科の医師に比べまとまって辞職とすることが多いです。不思議な感じがしますが、24時間勤務が基本の救急医は、他の医師が辞めるとそのしわ寄せが来ることが多いので、辞職が同時期になってしまいがちです。そのため余裕を持った勤務体系の構築は救急医療をやっていく上で必須です。医師の退職が他の医師に影響するシステムは崩れるときに総くずれになってしまいます。”余裕を持った勤務体系なんて、そんな人手の余裕はない!”という方もいるのですが、病院が閉院になるのであればたしかにそのとおりだと思いますが、大体の大きな総合病院では救急医がいなくなってもなんだかんだでその後も成り足っていますびで、多くの場合システムの問題であることを示唆しています。また、患者さんに影響がないようにするのはとても重要です。

過去の事例です。(全て新聞、webからの情報そのままです。個々の事例は詳しく知らないので、コメントする立場にありませんのであしからず。)これらの事例は、救急医療に本当に頑張って尽くしてきた人達の色々な苦悩や葛藤が、様々な側面から読み取れます。

2016年3月 名古屋大学 救急医9名辞職


2013年 近畿大学 救急医10名辞職(1年間)
2013年 神戸大学 救急医6名辞職


2012年 沖縄南部医療センター 救急医6名辞職



2009年 鳥取大学 救急医4名辞職

これらの背景には全国的な救急医不足が影響していることもあると思います。
救急医は華やかなイメージとともに、社会の中での脆さとも背中合わせであります。。








by kaigaiwataihenda | 2016-11-16 13:00 | 渡米中の日本のこと | Comments(4)

Joslin diabetes Center ジョスリン糖尿病センター

Joslin diabetes Center
ジョスリン糖尿病センター


講義がジョスリンであったためちょっと行ってきました。職場の近くなんですが、実は始めて行きました。建物自体は結構こじんまりとしていますが、糖尿病の分野ではいわずと知れた世界でも有数のトップ研究機関です。1898年に設立されています。
とりあえずカンファついでに
行ってきました。

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内部の吹き抜けのスペースは良い感じです↓

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救急ではあまり糖尿病領域の患者と接することは少ないですが、時に重症の糖尿病性ケトアシドーシスの治療等します。ケトアシドーシスでは輸液がとても重要ですし、血糖を下げるときにカリウムが細胞内に移行するので、カリウムのコントロールもまた大変です。低カリウムになる前にあらかじめ補充します。また重症患者では侵襲によるカテコラミンの上昇等で、血糖が上がることが多いのですが、血糖のコントロールは予後と相関するのでこれも救急領域では重要な点です。僕が医者になったときはtight glycemic controlがやられていましたが、今は時代遅れでもうやりませんね。。医学は日々進歩しています。






by kaigaiwataihenda | 2016-10-28 08:17 | ハーバード大学について | Comments(6)

週刊誌からの原稿依頼

週刊誌からの原稿依頼




ドクターKのところに日本の某週刊誌から原稿依頼が来ました。嬉しかったですが、雑誌は大衆週刊誌で内容は医療系の原稿依頼なんですが、フタをあけてみると救急とは違う分野だったのでどうしようかなと迷った結果、今回はハンドルネームで原稿を書きました。救急であれば自信があるのですが、分野によっては正直なところなかなか実名で書く勇気がないのもありますねえ。。
 ハンドルネームで書くくらいなら断ればいいと思う方も多いでしょうが、医師、研究者としての基礎的知識でも対応できそうだということと、編集部がとても熱心で良い方だったので原稿を書きたくなりました。編集部の方がハンドルネームでも構わないから、という提案をして頂きました。若いときに原稿依頼は一度断ると来なくなるから、出来るだけやった方がいいと言われたのをいまだに実践しています。このスタンスが良いのか、悪いのか今はわかりませんが、トライすることは好きなのでできるだけやりたいと思っています。







by kaigaiwataihenda | 2016-09-12 12:19 | ドクターKの研究 | Comments(0)

学会の学術委員の仕事

学会の学術委員の仕事




 救急関係の学会の某学術委員を今年しているのですが、つい先日多施設データを皆で解析して英文化して発表しないかという提案がありました。アメリカにいるために委員会には参加出来なかったのですが、喜んで参加したい旨を伝えました。アメリカにいながら日本の救急医との横のつながりを保てていられるのは嬉しいことです。ただ日本の仕事はアメリカの仕事が終わってからや、週末、早朝を駆使ししながらやっているので、また忙しくもなりそうです…。しかし学術部門の委員は今回初めてなんですが、アカデミックな仕事があって良い感じです。

研究は好きではあるものの、いつも1つの論文を作る過程で3回くらい本気で辞めようと思いますね。。論文のレベルが高ければ高いほど、そう思う回数は増えます。正直なところ、よく「この仕事は自分のスキルをはるかに超えている」と思うことが多いですが、なんだかんだで最終的にはまとめて形に出来ています。。(レベルにこだわらなければ苦労なく論文を作ることも出来るのですが、それではあまり意味がないので…)一方で臨床はそれなりの経験があるので困難を感じることは少ないですし、患者さんと話をするのも好きなので、やっていて楽しいです。

きっと日本に帰ったらこのバランスを両立しながら仕事しないといけなくなるでしょう。
そういう意味でも今のこの時間はとても貴重なのかもしれません。




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by kaigaiwataihenda | 2016-09-03 02:47 | ドクターKの研究 | Comments(0)

救急医のすすめ

救急医のすすめ



救急医になりたいと思ったことのある方はいらっしゃいますか?(まああんまりいないですよね…)私は理由はないのですが、何故か迷いもなくずっと救急医がいいなと思っていましたね。。
 日本救急医学会が「救急医のすすめ」というサイトを作成し、救急医を目指す方への道しるべや経験談等を紹介しています。長野赤十字病院救命救急センター長の先生の記事はとても印象的で感銘を受ける記事を書かれています。学会などではどうしても学術面で活動している人が目立つのですが(まあ学術集会なので当然かもしれませんが)、その地域地域で地元に根付きながら医療に貢献している人が日本の医療を支えているのだと、つくづく感じます。


救急医のすすめ、救急科礼賛
長野赤十字病院救命救急センター長


とても良い記事ですので、是非みなさんも一度お読みになってください。
たった1ページの記事ですが、色々な救急医のかたち、医師の人生、地域医療、色々な側面を垣間みることができます。


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by kaigaiwataihenda | 2016-07-30 00:00 | 救急の知識・最新の知見 | Comments(5)